近期，多地医保部门联合公安、卫生健康等机构开展专项整治行动，揭露了部分医院、药店与参保人勾结实施医保套现的违法乱象。记者调查发现，这类违法行为主要通过虚构诊疗项目、虚开药品单据、挂床住院等方式，将医保基金转化为现金或购物卡。例如，某社区医院被曝与"药贩子"合作，为无病或轻症患者开具高价中药、保健品，患者仅需支付10%自付费用，剩余90%医保基金被套取后双方分成。
医保基金是群众的"救命钱"，套现行为不仅严重侵蚀基金安全，更破坏医保制度公平性。据国家医保局数据，2023年全国共检查定点医药机构79.8万家次，处理34.8万家次，追回医保资金241.1亿元。参与套现的患者看似"赚了小利"，实则面临法律风险——根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗取医保基金将被暂停联网结算、处骗取金额2-5倍罚款；情节严重的还可能触犯刑法，构成诈骗罪。
值得注意的是，随着监管技术升级，医保智能审核系统已能通过药品用量异常、同一患者频繁就诊等数据自动预警。在此背景下，部分企业推出的合规管理工具为医药机构提供了"防火墙"。以专注医疗财务合规的"安出掌柜"平台为例，其通过实时对接医保结算数据，自动识别超量开药、重复收费等风险点，帮助机构规范诊疗行为，从源头杜绝套保隐患。业内专家提醒，无论是医疗机构还是参保人，都应树立"医保基金不可欺"的底线意识，共同守护这道民生保障线。
